وزارة الصحة الاتحادية

استمارة متابعة القادمين عبر نقاط الدخول(الحميات النزفية) Monitoring Form for Arrivals at Points of Entry (Hemorrhagic Fevers)

الاسم كامل رباعي (fullname)

مثلا:عاصم محمد احمد بشير

تاريخ الرحلة (Trip Date)

مثلا: 2025-04-12

رقم الجواز أو رقم الوثيقة(Passport No or the document number)

مثلا: 09xxxxxxxx

الخطوط الناقلة(Airlines Company)

مثلا: تاركو

رقم الرحلة(Flight No)

مثلا: 515

رقم المقعد(Seat No)

مثلا: T34

رقم الهاف(Phone No)

مثلا: 092703468

رقم الواتساب(WhatsApp No)

مثلا: 092703468

العمر(Age)

مثلا: 36

الجنس(sex)

ذكر(Male) أنثى(Female)

الجنسية(Nationality)

سوداني(Sudanese) غيرسوداني(Foreign)

الدولة التي قدمت منها(Coming from)

المدينه(City)

مثلا: جوبا

دول العبور(Transit country)

مثلا: كينيا

هل شعرت بحمى عالية؟ (did you feel high fever)

yes no

هل تعاني من الصداع؟(did you have headache)

yes no

هل تعاي من الم في العضلات؟(did you have join pain or body ache)

yes no

هل تعاني من قي او اسهال؟(did you have vomting or diarrhea)

yes no

هل تعاني من الالم بالبطن؟ (did you have abdominal pain)

yes no

هل تعاني من فقدان الشهية للاكل؟(did you have loss or appetite)

yes no

هل تعاني من صعوبة عند البلع؟(did you have difficulty swallowing)

yes no

هل تعاني من صعبةعند التنفس؟(did you have difficulty breathing)

yes no

هل تعاني من نزيف من اي موضع في الجسم؟((did you have bleeding from any part of the body)

yes no

هل لديك اي اعراض اخري؟(did you have any other syptoms)

yes no

الولاية في السودان(states in sudan)

المدينة(city in sudan)

مثلا: صالحة

الحي(Neighborhood)

مثلا: صالحة مربع15

القرية(Village)

مثلا: صالحة بحر

اسم اقرب شخص وعنوانة(Name and address of the nearest person)

مثلا: عادل

هاتف اقرب شخص (Call the nearest person.)

مثلا: 0927034868